Suomeksi - På svenska - In English - Sámegillii

Vakuutusoikeus

Vakuutusoikeus

Etusivu » Ratkaisuja » VakO 3394:2012

9.9.2014 VakO 3394:2012

Lääkekorvaus - Kansaneläkelaitoksen päätös lääketieteellisistä edellytyksistä - Sukupuolen vaihtaminen - Henkilötunnuksen muuttuminen - Lääketieteellinen edellytys - Yhdenvertaisuus - Lakia alemmanasteisten säädösten soveltamisrajoitus

Diaarinumero: 3394:2012
Sovellettu lainsäädäntö: Sairausvakuutuslaki 5 luku 5 § , Suomen perustuslaki 107 §
Antopäivä: 9.9.2014

Kansaneläkelaitoksen päätös lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää, on annettu sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 3 momentissa annetun valtuutuksen perusteella. Valtuutus koskee lääketieteellisten edellytysten täyttymistä, minkä on katsottava tarkoittavan lääketieteellistä arviointia sairauden vaikeusasteesta ja kestosta. Tähän nähden Kansaneläkelaitoksen on katsottava ylittäneen laissa sille siirretyn toimivallan siltä osin kuin se on päätöksessään määrännyt sukurauhasten vaikeaan vajaatoimintaan käytettävien lääkkeiden erityiskorvaamisen edellytyksiksi sukupuolen muuttumisen vahvistamisen ja henkilötunnuksen muuttumisen.

Esitiedot

A sai sukupuolen vaihtamiseen ja transseksuaalisuuteen liittyvää lääkärin määräämää hormonihoitoa.

A haki Kansaneläkelaitokselta sukurauhasten vaikeaan vajaatoimintaan määrättyjen lääkkeiden erityiskorvattavuutta. Kansaneläkelaitos hylkäsi hakemuksen ja viittasi muun muassa Kansaneläkelaitoksen päätökseen lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää. Kansaneläkelaitos totesi, että potilailla, joiden sukupuoli muuttuu lääketieteellisestä syystä, sukurauhasperäisen sukurauhasten vajaatoiminnan katsotaan alkavan päivänä, jona sukupuolen muuttuminen vahvistetaan ja henkilötunnus muuttuu uuden sukupuolen mukaiseksi.

A haki päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta. A vetosi siihen, että lääketieteelliset perusteet lääkityksen käytölle olivat täyttyneet.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Valituksenalaisen päätöksen perusteluiden lisäksi sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta toteaa, että koska lääkärinlausunnon ja Kansaneläkelaitoksen henkilötietorekisterin mukaan A:n henkilötunnus ei ollut valituksenalaista päätöstä annettaessa vielä muuttunut uuden sukupuolen mukaiseksi, hänen sairauttaan ei voida pitää sellaisena, että se oikeuttaisi lääkkeiden erityiskorvaukseen sukurauhasten vaikean vajaatoiminnan hoidossa. Henkilötunnuksen muututtua A voi uudelleen hakea etuutta.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen hakemuksen mukaisesti.

A perusteli vaatimustaan muun muassa siten, että perustuslaki ja tasa-arvolaki takaavat syrjimättömyyden ja yhdenvertaisen kohtelun. A totesi, että hormonit ovat sairausvakuutuslain mukaan erityiskorvattavia lääkkeitä. A kertoi, että transsukupuolisuuden vuoksi hoidettavat ovat saaneet sukurauhasen vaikeaan vajaatoimintaan erikoislääkärin lausunnolla Kansaneläkelaitokselta erityiskorvausoikeuden hormonien käytölle hormonipuutteen vuoksi. A:n mukaan hänellä on sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikan erikoislääkärin asettama diagnoosi transsukupuolisuudesta sekä gynekologian erikoislääkärin antama todistus sukurauhasen vaikeasta vajaatoiminnasta. Hormonihoito on aloitettu yliopistosairaalan naistentautien poliklinikalla, ja sieltä hän on saanut erikoislääkärin antaman lääkärintodistuksen Kansaneläkelaitosta varten. A kertoi tulevansa saamaan jatkuvaa hormonihoitoa koko elämänsä ajan. Hormonihoitoa ei voida aloittaa ilman diagnoosia.

A viittasi erityiskorvausoikeutta ja transsukupuolisuuden hoitoa koskevaan lainsäädäntöön. Hän totesi, että transsukupuolisuus on vaikea, pitkäaikainen ja pitkäaikaista hoitoa vaativa tila. Hoitoprosessi edellyttää oikea-aikaista ja jatkuvaa hormonihoitoa. A:n mukaan hänen saamalleen hormonihoidolle on vakiintunut lääketieteellinen käytäntö, ja se on kansainvälisten suositusten mukainen. Tutkimus ja hoito vaativat monien erikoisalojen toimenpiteitä ja seurantaa. A totesi edelleen, että osa hoidoista aiheutuvista kustannuksista jää kokonaan sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisen sairausvakuutuksen, kuten lääkkeiden erityiskorvausoikeuden, ulkopuolelle, minkä hän katsoi syrjiväksi.

A viittasi sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:ään ja totesi, että Kansaneläkelaitoksella ei ole kyseisen lain nojalla oikeutta rajoittaa hormonien erityiskorvausoikeutta muuten kuin lääketieteellisillä edellytyksillä ja perusteilla. A katsoi, että henkilötunnus on laissa määritelty juridinen käsite. Kansaneläkelaitoksen ja sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan esittämä henkilötunnuksen muutosvaatimus ei ole lääketieteellinen edellytys tai peruste, mihin viittaa myös hänen jo sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle toimittamansa tasa-arvovaltuutetun lausunto.

A totesi, että mikäli Kansaneläkelaitoksen laatimat edellytykset erityiskorvausoikeuden saamiselle ovat perusteettomia tai ristiriidassa ylemmän säädöksen kanssa, on tällöin noudatettava normihierarkian ylempää säädöstä, eli valtioneuvoston asetusta. A kertoi valituskirjelmässään lisäksi, että hänen kanssaan samassa asemassa olevat henkilöt ovat saaneet erityiskorvausoikeuden ennen henkilötunnuksen muutosta. A katsoi, että hänellä on oikeus tarvitsemiensa lääkkeiden erityiskorvaukseen diagnoosin perusteella.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Vakuutusoikeus katsoi, että asiassa annettavaa ratkaisua ei voitu tehdä Kansaneläkelaitoksen 4.11.2010 antaman päätöksen nojalla eli sukupuolen muuttumisen vahvistamisen ja henkilötunnuksen muuttumisen perusteella. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin ja asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle uudelleen käsiteltäväksi. Vakuutusoikeus totesi, että uudessa käsittelyssä ei tule soveltaa sairausvakuutuslaissa olevan valtuutuksen nojalla 4.11.2010 annettua Kansaneläkelaitoksen päätöstä siltä osin kuin se koskee sukupuolen muuttumista lääketieteellisestä syystä.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n mukaan lääke on erityiskorvattava, jos sille on hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään. Lisäksi edellytetään, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 72 tai 100 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta on vahvistettu valtioneuvoston asetuksessa (198/2009) lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavaksi sairaudeksi, jonka hoidossa tarvittavaan lääkkeeseen voidaan myöntää oikeus erityiskorvaukseen.

Kansaneläkelaitos on 4.11.2010 antanut sairasvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 3 momentin nojalla päätöksen lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka valtioneuvoston asetuksessa vahvistettujen vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavien sairauksien tulee täyttää, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Erityiskorvausoikeus myönnetään pitkäaikaista korvaushoitoa vaativan sukurauhasperäisen sukurauhasten vaikean vajaatoiminnan hoitoon. Päätöksen mukaan potilailla, joiden sukupuoli muuttuu lääketieteellisestä syystä, sukurauhasperäisen sukurauhasten vajaatoiminnan katsotaan alkavan päivänä, jona sukupuolen muuttuminen vahvistetaan ja henkilötunnus muuttuu uuden sukupuolen mukaiseksi.

A:n toukokuussa 2011 tekemä hakemus sukurauhasten vaikeaan vajaatoimintaan määrättyjen lääkkeiden erityiskorvauksesta oli hylätty, koska hänen henkilötunnuksensa ei ollut vielä tuolloin muuttunut. Ratkaisu perustui sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n nojalla 4.11.2010 annettuun Kansaneläkelaitoksen päätökseen lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää. A on valituksessaan vaatinut, että hänellä katsotaan olevan lääketieteellisin perustein oikeus lääkkeiden erityiskorvaukseen toukokuussa 2011 tehdyn hakemuksen mukaisesti.

Kansaneläkelaitoksen päätös lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää, on annettu sairausvakuutuslaissa annetun valtuutuksen perusteella. Valtuutus koskee siis lääketieteellisten edellytysten täyttymistä, minkä on katsottava tarkoittavan lääketieteellistä arviointia sairauden vaikeusasteesta ja kestosta. Tähän nähden Kansaneläkelaitoksen on katsottava ylittäneen laissa sille siirretyn toimivallan siltä osin kuin se on päätöksessään määrännyt sukurauhasten vaikeaan vajaatoimintaan käytettävien lääkkeiden erityiskorvaamisen edellytyksiksi sukupuolen muuttumisen vahvistamisen ja henkilötunnuksen muuttumisen. Tämän vuoksi Kansaneläkelaitoksen on käsiteltävä A:n korvausasia uudelleen ja annettava siinä ratkaisu soveltamatta kyseistä Kansaneläkelaitoksen 4.11.2010 antaman päätöksen määräystä.

Lainkohdat

Sairausvakuutuslaki 5 luku 5 §
Suomen perustuslaki 107 §

 
Julkaistu 5.11.2014