7.5.2019 VakO 2371:2018

Tapaturmavakuutus - Sairaanhoitokulut

Diaarinumero: 2371:2018
Sovellettu lainsäädäntö: Tapaturmavakuutuslaki 15 § 1 mom. 1 ja 2 kohdat, sellaisina kuin ne olivat voimassa 31.12.2004 saakka
Antopäivä: 7.5.2019

Hyaluronaatin tai muiden vastaavien hyaluronivalmisteiden tehosta nivelrikon hoidossa ei katsottu olevan riittävän luotettavaa lääketieteellistä näyttöä, jotta niitä voitaisiin pitää tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettuna tarpeellisena sairaanhoitona.

Esitiedot

Vakuutuslaitos katsoi päätöksessään, että käytettävissä olevan uusimman tutkimustiedon ja hoitosuositusten perusteella niveleen pistettävä hyaluronaatti eri muodoissaan ei ole vaikuttavaa hoitoa nivelrikon hoidossa eikä kyse ole tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta ja tarpeellisesta hoidosta.

A haki vakuutuslaitoksen päätökseen muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta ja vaati hoitavan lääkärin lausunnossaan suositteleman hoidon korvaamista.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan perustelut

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:lle 11.8.2017 suositeltua Synvisc-injektiota ei voida pitää A:n tapaturman 16.5.1997 perusteella korvattavan vamman tarpeellisena sairaanhoitona, eikä kyseistä hyaluronaattivalmistetta siten voida korvata tapaturman lukuun. A:n vasen lonkka on vaivannut lisääntyvästi, ja kipu on haitannut liikkumista. Lääkäri on päätynyt ehdottamaan lonkkaan annettavaa hyaluronaatti-injektiota, koska lääkitys voi vielä vaikuttaa nivelrikon etenemistä hidastaen.

Muutoksenhakulautakunta toteaa, että vallitsevan lääketieteellisen tietämyksen mukaan Synvisc-lääkityksellä ei ole todettu olevan lääketieteellisesti vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa, eikä kyseessä ole Suomessa rekisteröity lääkevalmiste. Näin ollen sen tehon, turvallisuuden ja laadun ei voida katsoa tulleen varmistetuksi lääkkeeltä vaadittavalla tavalla. Edellä mainitut seikat huomioiden kyseessä olevaa hyaluronaatti-injektiota ei voida korvata tapaturman 16.5.1997 lukuun vasemman lonkan nivelrikon hoitamiseksi.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen vaatien sen kumoamista ja muuttamista hänen hyväkseen.

Valituksensa perusteina A vetosi hoitavan lääkärin lausuntoon sekä näytönastekatsaukseen "Hyaluronaatti vs lumelääke polven nivelrikon hoidossa".

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä ei muutettu. Valitus hylättiin.
Äänestysratkaisu (10-7).

Vakuutusoikeuden perustelut

Tapaturmavakuutuslainsäädännön nojalla tehdyn korvaushakemuksen ratkaiseminen perustuu korvausharkintaan eli sen arvioimiseen, täyttyvätkö haetun korvauksen myöntämisen edellytykset. Tähän sisältyy johtopäätösten ja erilaisten arviointien tekemistä lääketieteellisten tosiseikkojen pohjalta. Lausunnon laatinut lääkäri on yleensä esittänyt myös näistä seikoista oman arvionsa. Vakuutusoikeus ei kuitenkaan ole sidottu esitettyyn arvioon vaan se tekee lopullisen korvausoikeudellisen harkinnan itsenäisesti ottaen huomioon myös lääkärinlausunnoissa esitetyt korvausharkintaan vaikuttavat seikat.

Vakuutusoikeus hyväksyy tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut.

Vakuutusoikeus toteaa lisäksi, että asiassa esitetyn uuden lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli käyttänyt useita vuosia nivelrikkolääkityksenä Glucosamin Orion -valmistetta, joka ei kuitenkaan yksin ollut riittänyt. Tämän vuoksi A:lle oli aloitettu Cartexan-lääkitys, jonka hän oli joutunut lopettamaan sivuvaikutusten vuoksi, ja hoitava fysiatri oli suositellut hyaluronaatin kokeilemista, koska injektiohoidoista on näyttöä nivelrikon oireiden lieventämisessä.

Vakuutusoikeus on viimeaikaisessa vakiintuneessa oikeuskäytännössään katsonut, että niveleen pistettävä hyaluronaatti ei tutkimustiedon ja hoitosuositusten perusteella ole vaikuttavaa nivelrikon hoitoa eikä sitä voida korvata tapaturmavakuutuslain perusteella tarpeellisena sairaanhoitona. Uusimman 8.5.2018 julkaistun Käypä hoito -suosituksen (Polvi- ja lonkkanivelrikko) mukaan hyaluronaattiruiskeet eivät ole nivelrikon ensisijainen hoitomuoto. Niitä voidaan kokeilla polvinivelrikon hoidossa kliinisen harkinnan perusteella, erityisesti potilailla, joilla samanaikaiset sairaudet tai riskitekijät rajoittavat muiden lääkehoitojen käyttöä. Suosituksen mukaan hyaluronaatin vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta se näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua ja parantavan toimintakykyä hieman paremmin kuin lumelääke. 8.5.2018 julkaistun näytönastekatsauksen "Hyaluronaatti vs lumelääke polven nivelrikon hoidossa" mukaan hyaluronaatti ilmeisesti lievittää polvinivelrikon aiheuttamaa kipua ja parantaa toimintakykyä hieman paremmin kuin lumelääke. Näytönastekatsauksen perusteella hyaluronaattitutkimuksissa on kuitenkin ollut paljon laadullisia puutteita, minkä lisäksi tulokset ovat olleet epävarmoja ja ristiriitaisia.

Vakuutusoikeus katsoo, että hyaluronaatin tai muiden vastaavien hyaluronivalmisteiden tehosta nivelrikon hoidossa ei uusimman Käypä hoito -suosituksen ja edellä mainittujen tutkimustenkaan perusteella ole riittävän luotettavaa lääketieteellistä näyttöä, jotta niitä voitaisiin pitää tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettuna tarpeellisena sairaanhoitona. Käypä hoito -suosituksesta ei ilmene sellaista olennaista uutta tietoa, jonka perusteella vakuutusoikeuden vakiintunutta oikeuskäytäntöä olisi syytä muuttaa. Näin ollen Synvisc-injektioita ei ole tullut korvata A:lle tapaturmavakuutuslain perusteella tarpeellisena sairaanhoitona.

Eri mieltä olleiden vakuutusoikeuden jäsenten lausunto

Tapaturmavakuutuslain nojalla korvattavaan sairaanhoitoon kuuluu lääkärin määräämä tarpeellinen hoito. Katsomme, että hoidon tarpeellisuuden arviointi tulee perustaa Käypä hoito -suosituksiin. Pääsääntöisesti Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito on myös tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua tarpeellista hoitoa. Vaikka niveleen injisoitavan hyaluronaatin tai muiden vastaavien hyaluronivalmisteiden teho nivelrikon hoidossa on tutkimuksissa todettu heikoksi, se on kuitenkin Käypä hoito -suositusten mukaista nivelrikon hoitoa. Edellä kerrotuin perustein katsomme, että hyaluronaatti- tai muu hyaluronihoito tulee korvata tapaturmavakuutuslain mukaisena tarpeellisena hoitona, mikäli se on kysymyksessä olevan korvauksenhakijan yksilölliset tekijätkin huomioon ottaen nimenomaan hänelle Käypä hoito -suositusten mukaista hoitoa. Hoitavan lääkärin A:lle ehdottamaa Synvisc-injektiota on voitu pitää hänelle tarpeellisena hoitona ja näin ollen se olisi tullut korvata hänelle tapaturmavakuutuslain nojalla.

Sovelletut oikeusohjeet

Tapaturmavakuutuslaki 15 § 1 mom. 1 ja 2 kohdat, sellaisina kuin ne olivat voimassa 31.12.2004 saakka

 
Julkaistu 25.6.2019