11.12.2019 VakO 2221:2018

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus - Vapaa-ajan vakuutus - Päivärahasta tehtävä vähennys

Diaarinumero: 2221:2018
Sovellettu lainsäädäntö: Työtapaturma- ja ammattitautilaki 202 § 1 mom.
Antopäivä: 11.12.2019

A:lle sattui vapaa-ajalla vahinkotapahtuma. A tai hänen työnantajansa eivät olleet hakeneet sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa. A:n oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan ei ollut tämän vuoksi ratkaistu Kansaneläkelaitoksen päätöksellä. Vakuutusoikeus katsoi, että vakuutuslaitos on voinut tehdä työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momenttiin perustuvan laskennallisen vähennyksen A:lle vapaa-ajan vakuutuksen perusteella myöntämästään päivärahasta.

Esitiedot

A:lle sattui vapaa-ajalla vahinkotapahtuma 6.11.2016. Työnantaja maksoi A:lle sairausloma-ajalta palkkaa ajalta 22.11. - 4.12.2016 sekä ajalta 5.12. - 13.12.2016.

Vakuutuslaitos myönsi 31.5.2017 antamillaan päätöksillä (2 kpl) A:lle ajoilta 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016 työtapaturma- ja ammattitautilain mukaista päivärahaa, joista oli tehty työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin mukainen vapaa-ajan vähennys.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta muutti vakuutuslaitoksen antamia valituksenalaisia päätöksiä siltä osin kuin päivärahakorvauksiin oli tehty työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin mukainen vähennys ja määräsi vakuutuslaitoksen maksamaan työnantajalle lainmukaisen korvauksen sen A:lle maksamasta sairausajan palkasta täysimääräisenä ilman kyseisen lainkohdan mukaista vähennystä. Asia palautettiin vakuutuslaitokselle tästä päätöksestä aiheutuvia toimenpiteitä varten. Äänestysratkaisu (8-2).

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan perustelut

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta katsoo asiassa esitetty selvitys huomioiden, että vakuutuslaitoksen ei olisi tullut tehdä työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin nojalla laskennallista vähennystä kyseisen vapaa-ajalla sattuneen vahinkotapahtuman johdosta sen työnantajalle ajanjaksoilla 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016 maksaman sairausajan palkan johdosta yhtiölle suorittamasta korvauksesta. Kansaneläkelaitos ei ole antanut A:lle sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa koskevaa päätöstä siitä, onko A:lla oikeus päivärahaan valituksenalaisilla ajanjaksoilla 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016. Muutoksenhakulautakunta katsoo, että perusteita työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentissa tarkoitetun vähennyksen tekemiseen ei ole, koska oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan ei ole Kansaneläkelaitoksen päätöksellä ratkaistu. Muutoksenhakulautakunta katsoo, että työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n sanamuodon ja pykälää koskevan lain perustelujen mukaan vähennyksen tekemisen edellytyksenä on, että vahingoittuneen oikeus sairauspäivärahaan on tosiasiallinen. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella käsillä olevassa tapauksessa sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa ei ole haettu. A:lla ei siten voida katsoa olleen tosiasiallista oikeutta päivärahaan ajanjaksoilla 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016.

Eri mieltä olleiden tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan jäsenten lausunnot

Yksi jäsen olisi hylännyt valituksen katsoen, että vapaa-ajan vakuutuksesta maksettavat korvaukset ovat toissijaisia suhteessa muun sosiaaliturvan korvauksiin. Esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen ei tarvitse näin ottaa huomioon työtapaturma- ja ammattitautilain vapaa-ajan vakuutuksen korvauksia, kun se ratkaisee sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia. Työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n tarkoituksena on, että vapaa-ajan tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden perustella maksettavat ansiokorvaukset haetaan sekä Kansaneläkelaitoksesta ja tapaturmavakuutusyhtiöstä. Jotta tapaturmavakuutusyhtiö pystyy ratkaisemaan työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella määräytyvän korvauksen, lakiin sisällytettiin säännös, jonka mukaan päivärahaan tehdään laskennallinen vähennys ajalta, jolta vahingoittuneella olisi oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa. Vähennyksen tekeminen ei edellytä, että Kansaneläkelaitoksesta on haettu sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa tai että Kansaneläkelaitos on ratkaisut vahingoittuneen oikeuden sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan ja sen suuruuteen.

Yksi jäsen olisi hylännyt valituksen katsoen, että vakuutuslaitoksella on ollut oikeus käyttää työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:ssä tarkoitettua laskennallista vähennystä ajoilta 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016 myönnetystä päivärahasta.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

Vakuutuslaitos haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati, että päätös kumotaan ja asia jätetään sen antamien päätösten varaan.

Vakuutuslaitoksen näkemyksen mukaan työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n sanamuoto ei edellytä sitä, että oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan on tosiasiallinen, kuten ei liioin sanotun lain esitöiden sanamuoto. Sen sijaan työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin sanamuoto on sen mukaan varsin yksiselitteinen siltä osin kuin siinä todetaan, että päivärahasta tehdään (kursiivilla tässä) laskennallinen vähennys. Muun lain mukaisen ensisijaisen etuuden hakemisella tai sen mahdollisella laiminlyönnillä ei vakuutuslaitoksen näkemyksen mukaan kuulu olla vaikutusta työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen korvauksen/vähennyksen määrään. Aiemmin ainakin tapaturmavakuutuslainsäädännön mukaisessa korvauskäytännössä on vastaavissa tilanteissa tehty vakuutusehtojen mukainen vähennys päivärahaan riippumatta siitä, onko sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa haettu ja/tai myönnetty. Työtapaturma- ja ammattitautilain esitöissä ei ole mainittu, että tätä aiempaa ja vakiintunutta korvauskäytäntöä olisi työtapaturma- ja ammattitautilailla ollut tarkoitus muuttaa niin, että aiemmasta käytännöstä poiketen vähennyksen tekemiseksi oikeuden sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen tulisi olla tosiasiallinen tai edes selvitetty. Vakuutuslaitos on katsonut, että aiemmin korvauskäytännössä tältä osin omaksuttu vakiintunut käytäntö on edelleen pätevä ja työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin mukainen laskennallinen vähennys on tehtävä riippumatta siitä, onko sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa haettu/myönnetty ja/tai onko oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan tosiasiallinen.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin ja asia jätettiin vakuutuslaitoksen 31.5.2017 antamien päätösten (2 kpl) varaan. Äänestysratkaisu (15-2).

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutusoikeus hyväksyy tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut asiakirjoista ilmenevän keskeisen selvityksen ja sovellettujen säännösten osalta.

Vakuutusoikeus toteaa lisäksi, että työtapaturma- ja ammattitautilain esitöiden (HE 277/2014 vp) 202 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perustelujen mukaan pykälän nojalla vapaa-ajan vakuutuksesta maksettavat korvaukset olisivat toissijaisia suhteessa sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin sekä työeläkelakien ja kansaneläkelain mukaisiin eläkkeisiin, jotka johtuvat samasta vahingosta. Tämä vastaisi pitkälti käytännössä nykytilaa, joka perustuu vakuutusehtoihin. Kansaneläkelaitoksen tai työeläkelaitoksen ei siten tarvitsisi ottaa huomioon vapaa-ajan vakuutuksen korvauksia mainituissa etuuksissa. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin päivärahaan tehtävästä laskennallisesta vähennyksestä siltä ajalta, jolta vahingoittuneella olisi oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman vahinkotapahtuman perusteella. Nykyisten vakuutusehtojen mukaan on tehty vastaavanlainen vähennys, jonka suuruus ei kuitenkaan ole enää vastannut sairauspäivärahan ja tapaturmapäivärahan välistä suhdetta.

Vakuutusoikeus toteaa, että työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momentin mukaan vapaa-ajan vakuutuksen perusteella maksettavasta päivärahasta tehtävän laskennallisen vähennyksen edellytyksenä on, että vahingoittuneella on oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan saman vahinkotapahtuman johdosta. Kysymys ei siis ole vähennyksestä, joka voitaisiin tehdä silloinkin kun vahingoittuneella ei ole lainkaan oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan.

Vakuutusoikeus toteaa edelleen, että vapaa-ajan vakuutuksen nojalla maksettava päiväraha on säädetty toissijaiseksi etuudeksi sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan nähden. Tämän toissijaisuuden toteutumisen varmistamiseksi vakuutusoikeus katsoo, että vahingoittuneen itsensä tulee tehdä se, mitä häneltä voidaan kohtuudella edellyttää saadakseen oikeutensa sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan vahvistetuksi, eli esimerkiksi hakea kyseistä päivärahaa.

A tai hänen työnantajansa eivät ole hakeneet sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa kyseessä olevilta ajoilta 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016. A:n oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan kyseisiltä ajoilta ei ole tämän vuoksi ratkaistu Kansaneläkelaitoksen päätöksellä. Käsiteltävänä olevassa asiassa ei ole ilmennyt muuta syytä sairauspäivärahaoikeuden menetykselle kuin sen hakematta jättäminen. Tämän vuoksi vakuutuslaitos on voinut tehdä työtapaturma- ja ammattitautilain 202 §:n 1 momenttiin perustuvan laskennallisen vähennyksen A:lle vapaa-ajan vakuutuksen perusteella myöntämästään päivärahasta ajoilta 22.11. - 4.12.2016 ja 5.12. - 13.12.2016.

Eri mieltä olleiden vakuutusoikeuden jäsenten äänestyslausunto

Eri mieltä olleet vakuutusoikeuden jäsenet hylkäsivät valituksen tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen mukaisilla perusteilla.

Lainkohdat

Työtapaturma- ja ammattitautilaki 202 § 1 mom.

 
Julkaistu 26.2.2020